Inkontinencia II.

Liečebné prístupy u inkontinencie moču

Operačná liečba

Ak konzervatívna liečba nevedie k väčším úspechom, odporúča sa u stredne závažné a závažné inkontinencia chirurgická liečba. Operačná liečba sa vo väčšine prípadov týka stresovej inkontinencie. Vykonávajú sa podporné operácie močovej trubice a hrdla močového mechúra, závesné operácie, Sling. Štandardom operačnej liečby stresovej inkontinencie moču u žien je radom odborníkov dnes označovaná tahuprostá suburetrální páska (TVT) .. Ďalej sa do oblasti hrdla močového mechúra aplikujú látky (teflón, kolagén či autológny tuk), ktoré pomáhajú uzavrieť hrdlo a začiatok močovej trubice.

Medzi ďalšie chirurgické možnosti patrí implantácia umelého močového zvierača, odstraňujú sa fistuly a korigujú sa vrodené chyby močových ciest. So zlepšením a úspechy farmakoterapie na poli OAB (Hyperaktívny močový mechúr) a urgentná močovej inkontinencie sa invazívne liečba pre tieto ťažkosti vykonáva až po vyčerpaní konzervatívnych možností liečby. Môže byť napríklad využitá intravezikálnej aplikácie farmák potláčajúcich hyperaktivitu detruzora. Inváznejšou spôsobom liečby je napríklad aplikácia botulotoxínu do detruzora. Pri zlyhaní tejto menej invazívne liečby sa vykonávajú operácie na zväčšenie kapacity močového mechúra pomocou črevného segmentu.

Konzervatívna liečba

Ku konzervatívnym liečebným postupom patrí zmena životosprávy (úbytok na váhe, stop fajčeniu, pitie kávy, obmedzenie ťažkej fyzickej aktivity), rehabilitácia a fyzikálna liečba.

Gymnastika panvového dna

Ochabnutosť svalov panvového dna hrá významnú úlohu vo vzniku stresovej inkontinencie moču. Vypracovanie sústavy cvikov posilňujúcich svalov panvového dna slúži k zvýšeniu jeho kontrakčných schopností a bazálneho tonusu. Následkom je zvýšenie pokojového uretrálneho uzáverového tlaku a lepšia koordinácia pri reflexných kontrakciách svalov panvového dna pri strese. Dôležitá je v tomto prístupe motivácia pacientky a jej schopnosť absolvovať celý program fyzioterapia. Gymnastika panvového dna vyžaduje panvové dno, ktoré je schopné minimálne voľní kontrakcie, ak tomu tak nie je, gymnastiku zahájime až po sérii kinestetických cvikov. Takým to gymnastickým prístupom je napríklad Kegelove cvičenia, čože je prosté “posilňovanie” zvieračov, ktorého nevýhodou je absencia komplexného prístupu v terapii. Nezohľadňuje ostatné zložky pohybového aparátu, ktoré sa podieľajú na vzniku a trvania dysfunkcia svalov panvového dna.

Kegelove cvičenia

Priebeh cvičenia možno rozdeliť do štyroch častí:

A. Vizualizácia – jej súčasťou je objasnenie pomerov vonkajšieho genitálu z anatomického hľadiska. Je podstatné vedieť si predstaviť oblasť, s ktorou sa chystáme pracovať.

B. Relaxácia – počas tejto časti je dôležitá relaxácia brušných svalov a sústredenie sa čisto na oblasť panvového dna.

C. Izolácia – náplňou je nácvik izolovaných sťahov konečníka a pošvy. Nevyhnutné je, aby nedochádzalo ku sťahu brušných a sedacích svalov namiesto panvového dna. To môže byť problematické. Je preto vhodné sa zamerať na zadržiavanie prúdu moču pri močení. Čo je nevykonanie podstatne jednoduchšie.

D. Vlastné posilňovanie – v tejto záverečnej časti cvičenia sa sústredíme na vlastný posilňovanie svalov. Každý sťah by mal trvať od jednej do siedmich sekúnd. Počet opakovaní sťahov postupne zvyšujeme, v závislosti na stave panvového dna. Pohybuje sa však od 80 do 300 sťahov za deň. Typy sťahov sú striedané. Krátke sťahy s minimálnou výdržou či dlhé sťahy s dlhšou výdržou.

Nevyhnutné je toto cvičenie vykonávať v pokoji av súkromí, pretože je nutné maximálne sústredenie. Možné je cvičiť pri relaxačnej hudbe.

“Synkinetický prístup”

Využíva voľní kontrakcie veľkých svalových skupín upínajúceho sa v blízkosti úponov svalov panvového dna (napr. adduktory a gluteálnej svalov) a predpokladá reflexné aktivitu PD.

Táto aktivita je však veľmi nízka. Jeho efekt je malý, pretože pacientka sa nenaučí diferencované ovládať PD a následne potom použiť v krízovej situácii.

“Posturálna prístup”

Celkový prístup, kedy pozeráme na pacientku v jej celistvosti. Vnímame PD ako jednu zo zložiek hlbokého stabilizačného systému, ktorý má nezastupiteľnú úlohu v posturálnej stabilizácii trupu. Nedostatkom je opäť absencia nácviku voľní kontrakcie panvového dna, a tá je veľmi dôležitá pre zvládnutie krízovej situácie (kýchání. ..), Pretože sa ukázalo, že voľní kontrakcie je štvornásobne silnejší ako reflexné a dokáže teda ďaleko lepšie zaistiť stabilitu a oporu močovej trubici a močovému mechúru.

Pacientka musí byť pri začatí liečby celkovo kineziologické vyšetrená, pretože pri dysfunkcii svalov panvového dna často dochádza k funkčnému reťazenie poruchy. Nezriedka nachádzame narušený stereotyp dýchania, poruchu statiky a dynamiky panvy, blokády rebier, spúšťacie body na bránicu, zvýšené napätie m psoas a adduktory bedra a extenzorov bedrovej chrbtice s dysfunkčné brušnou stenou. Afekcie v oblasti kostrče nie sú výnimkou.

Ostravský koncept

Hlavným cieľom u fyzioterapia stresovej inkontinencie je navodenie optimálneho stavu pohybového aparátu a tým dosiahnuť aktivácia svalov panvového dna obzvlášť v rizikových okamihoch akými sú kašeľ, kýchanie, dvíhanie ťažkých predmetov.

Fyzioterapia u stresovej inkontinencie je rozdelená do niekoľkých za sebou postupne idúcich častí, ktoré sa ale vzájomne čiastočne prelínajú. Môžeme je znázorniť aj ako pyramídu.

Edukácia pacienta

Pacientka by mala byť stručne oboznámená s problematikou inkontinencie (anatómia a fyziológia močového traktu a panvového dna, patofyziológia inkontinencie, metódy a ciele fyzioterapia). Podrobnejšie sa potom zameriavame na vysvetlenie spôsobu a účelu vstupného vyšetrenia panvového dna. Neoddeliteľnou časťou edukácia pacientky je tiež zmienka o tom, kedy môžeme očakávať prvé výsledky komplexnej liečby, čo trvá približne 6 – 8 týždňov. Slúži to ako prevencia straty motivácie a spolupráce pacientky.

Behaviorálne opatrenia

Zaraďujeme sem režimové opatrenia ako je redukcia váhy u obéznych pacientiek, starostlivosť o pravidelnú, skôr mäkšie stolicu a dostatočný príjem tekutín. Ďalej by sa pacientky mali vyvarovať oboch extrémov námahy, záťaže a na druhej strane nečinnosti. Naopak u mladých žien sa odporúča primeraná športová aktivita.

Terapia na základe kineziologického rozboru

Snaha o optimalizáciu telesného stavu a tým zabezpečenie čo najlepších podmienok pre vlastnú prácu svalov. Musíme mať na pamäti úlohu svalových zreťazenie, ďalej rolu panvového dna vo vzťahu s HSS alebo vplyv prípadných kĺbových blokád.

 Terapia zameraná na svaly panvového dna

Zameriavame sa na nácvik izolované kontrakcie svalov panvového dna v koordinácii s dychom. Cieľom nie je prosté zvýšenie sily svalov panvového dna, ale naučiť pacientky svalstvo panvového dna využívať na kontrolu kontinencie moču podľa princípu “find and use”.

Elektrostimulácia a bio-feedback v terapii stresovej inkontinencie

Cieľom elektrostimulácia je predovšetkým facilitácia aferentné a zlepšenie oblasti panvového dna. Bio-feedback je liečebná metóda umožňujúca pacientovi lepšie regulovať svoje telesné schopnosti a funkcie na základe zvýšenia množstva informácií o nich. Vďaka dnešnej elektronike môžeme biologické deje takmer kompletne spracovávať a prevádzať ich do podoby, ktorá je pre pacienta prístupná a pochopiteľná. Veľmi výhodné je kombinovať elektrostimuláciu s bio-feedbackom běhen jedného sedenia. Ak predpokladáme na základe vyšetrenia relatívne dobrú kontraktilitu svalov panvového dna tak väčší priestor venujeme bio-feedbacku. V opačnom prípade, teda pri neschopnosti voľní kontrakcie volíme, volíme elektrostimuláciu. Snažíme sa o kontrolu aktivitypánevního dna pri zvýšení intraabdominálneho tlaku.

Fyzioterapia hyperaktívneho močového mechúra

V liečbe hyperaktívneho mechúra sa opakovanou voľní kontrakciou svalov panvového dna môže inhibovať kontrakcie detruzora.

Snaha o dosiahnutie schopnosti pacientky voľne aktivovať panvové dno a pomocou jeho kontrakcie tak zamedziť samovoľnému úniku moču. Základom je mikčné tréning u ktorého je súčasne vedená mikčné karta pacientky. V karte sú veľmi presne popísané informácie o mikčné intervaloch a porciách. Odporúčanie pacientkam k mikcii “podľa hodín”. Cieľom je, aby sa pacientka snažila v daný čas Nemočiť. Pocit nutkania potlačiť pomocou kontrakcie svalov panvového dna. Podľa schopností pacientok sa snažíme o vedomé predlžovanie týchto intervalov medzi močením.

Metóda Ludmily Mojžíšovej

Prvým krokom k náprave svalovej dysbalancie vždy musí byť pretiahnutie a uvoľnenie skrátených svalov. Druhým krokom je posilnenie svalov (Novotná, 2007). Pacienta vyšetríme a poučím. Pacienta naučím do všetkých detailov cviky pani Mojžišovej, tiež v rámci poučenia. Po poctivom dvojmesačným cvičení mobilizujú pacientovi bedrá-krížového-bedrový kĺb, celú bedrovú chrbticu a cez rebrá chrbticu hrudníka a šijové. Súčasťou mobilizácie je aj vyšetrenie a ošetrenie levator ani per rectum. Po prvej mobilizáciu, ktorá trvá asi 45-60 minút, overím správnosť pacientovho cvičenie, vypočujem radosť zo zlepšenia jeho súčasnej zdravotnej situácie a pacient cvičí ďalšie dva mesiace. Nasleduje druhá mobilizácia. Tento postup väčšinou stačí na to, aby sa podstatne zmiernili alebo častejšie úplne zmizli dávnej a dlhoročné.

Syndróm kostrče a panvového dna

Príčinou kostrčového syndrómu je anatomické skrátenie svalov, ktoré sa na kostrč upínajú. Na tomto skrátenie sa podieľa zvýšené napätie – hypertonus svalových vlákien a pri dlhšom trvaní hypertonu sa dá predpokladať skrátenie väzivových štruktúr rovnakých svalov. Terapia je zameraná na relaxáciu a preťahovanie svalov kostrčového komplexu. Navrhuje sa použitie takýchto postupov: mobilizácia kostrče, PIR s pretiahnutím svalov kostrčového komplexu per rectum, tlak na úpon m coccygeus a m iliococcygeus ku kostrči, PIR s pretiahnutím dolných častí m gluteus maximus, ktoré sa upínajú na kostrč. Nezabudneme na odporúčanie po liečbe kostrčového syndrómu, 10-12 hodín nesedět, vyhýbať sa spoločenským a športovým aktivitám.

Biofeedback v terapii hyperaktívneho mechúra

Biofeedback predstavuje liečebnú metódu, ktorá umožňuje pacientovi lepšie regulovať svoje telesné schopnosti a funkcie na základe zvýšenia množstva objektívnych informácií o nich. Vďaka rozvoju elektroniky dokážeme dnes informácie o biologických dejoch v organizme nielen získať, ale aj filtrovať, amplifikovat a preniesť do podoby, ktorá je pre pacienta zrozumiteľná (vizuálne, akustická, taktilný). Preferuje sa biofeedback pomocou vaginálnej EMG elektródy. Ďalším prínosom liečby je kombinovanie elektrostimulácia s biofeedbackom po dobu jedného týždňa. V úvode liečby sa odporúča kombinácia rehabilitačnej liečby s liekmi.

 Záver

Fyzioterapia je plnohodnotná metóda liečby močovej inkontinencie a to ako inkontinencia stresovej tak pri hyperaktivite močového mechúra. Veľmi dôležitým predpokladom pre úspešnú liečbu je úzka spolupráca medzi fyzioterapeutom a ošetrujúcim lekárom. Rovnako ako fyzioterapeut by mal byť zasvätený do anatómie, fyziológie a patofyziológie týkajúce sa problematiky inkontinencie, tak aj ošetrujúci lekár by mal mať základné vedomosti spojené s rehabilitáciou tohto ochorenia.

 

ZDROJE:

FEYEREISL, I. Operační léčba ženské močové inkontinence-pohled urogynekologa. Urologické listy. 2004, 1, s. 26-35.

HOLANOVÁ, R. Fyzioterapeutické přístupy v konzervativní léčbě inkontinence moči. Urologie pro praxi. 2010, 11, 6, s. 308-309.

KNIGHT, SJ.; LAYCOCK, J. The role of biofeedback in pelvic floor re-education. Physiotherapy. 1994, 80, s. 145-148.

OHODNOĎTE ČLÁNOK: