Miniinvazivní terapie myofasciálních bolestivých syndromů

Bolesti zad a pohybového systému tvoří hlavní náplň většiny pracovišť léčebné rehabilitace, neurologie a dalších participujících oborů. Tento fakt je tak markantní, že se rehabilitace bohužel v očích odborné i laické veřejnosti stává synonymem pro léčbu bolestí zad. Většina z nás, kteří se s problematikou setkáváme, víme , jak žalostné je povědomí některých lékařských odborností o etiologických možnostech a neurofyziologických aspektech těchto bolestivých stavů. Zde mám na mysli především schopnost uvažovat o zdrojích  bolesti  jinak než obvyklým strukturálním přímočarým způsobem. Dnešní medicína bohužel do značné míry přijímá materialistické uvažování dnešní společnosti a v oblasti léčby bolestivých stavů se její největší zbraň v podobě sofistikovaných zobrazovacích a elektrofyziologických metod stává její největší slabinou. Diagnostické uvažování ve smyslu : “ tam musí něco tlačit “ vede jak ze strany lékařů, tak ze strany pacientů ke konzumnímu abusu CT a MRI  diagnostiky.  Denně se setkáváme s lidmi, kteří jako svoje obtíže pohnutým hlasem líčí nejrůznější protruze, nárůstky, zakřivení, posunutí, lordózy, bloková postavení a další “ hrůzy” diagnostikované a hodnocené bez klinického feedbacku na MRI a CT. V horším případě pak končí tito lidé na sporně indikovaných neurochirurgických zákrocích, které kupodivu nepřináší žádoucí efekty. Naprosto šokující je pak pro mne osobně zjištění, že u člověka , který podstoupil operační zákrok , nikdo z lékařů neprovedl alespoň bazální manuální palpační  vyšetření postižených oblastí. Koneckonců proč ? Měl přece MRI.
Mnozí z nás znají okřídlené rčení o tom ,  že ten kdo léčí bolest tam, kde ji pacient cítí , je ztracen. Sám jsem jako lékař  během své praxe poznal několik pracovišť různých typů . Jako IT konzultant jsem měl možnost navštívit rehabilitační zařízení  napříč  ČR. Z těchto zkušeností vím, že požadavky na “ patlání parafínu” , elektroléčbu ( bez jakékoliv specifikace ), masáže a šetrnou rehabilitaci LS páteře jsou zcela běžnou praxí indikujících specialistů. Lze jim to však vyčítat ?  Obávám se , že ne. Jako lékař neurolog jsem se s funkčním pohledem na problém setkal  poprvé na kurzu manuální medicíny. Přestože dnes koncept kloubních blokád a preferenci kloubních manipulací osobně považuji za překonaný , definitivně jsem tehdy před 14 lety změnil svoje uvažování.

 

Myofasciální zdroje  bolesti

Svalová hmota dosahuje 30-45% podílu na celkové hmotnosti těla. Uvědomíme-li si , jak jsou svaly Stvořitelem konstruovány, o jak geniální percepčně-výkonnou  strukturu jde, je s podivem, jak je z hlediska nocicepce ignorována.  Sval je inteligentní struktura živě reagující napětím a délkou na požadavky plynoucí z našich přirozených potřeb.  Svaly jsou našim výrazovým prostředkem, efektorem našich gest a mimiky. Stav svaloviny je indikátorem naší tělesné a duševní pohody. Svaly jsou elektrolytem, kde v reálném čase proudí megabity informací aferentně-eferentním směrem za neustálé zpětnovazebné kontroly periferie – CNS. Žádná jiná struktura nemá tak blízko k nervovému systému než svaly. Nervosvalové ploténky zhmotňují informaci a ideu ve viditelný a hmatatelný pohyb řízený neuromediátory.  Proto je také rozumné používat pro pohybový systém výraz neuromuskulární, který vystihuje integrální jednotu obou systémů. Svaly jsou složité, je jich přes 600, dají se špatně zobrazit, nedají se snímkovat, nedá se na ně přímo sáhnout. Koneckonců vyšetřovat v 21. století něco pohmatem …?! To vše možná vede k jejich ignoraci z hlediska primárního zdroje  bolestí.

 

Myofasciální trigger body

Esenciálním projevem myofasciální poruchy je trigger ( spoušťový bod ) bod ( dále jen TrP).  Mnoho lékařů o existenci trigger bodů netuší nebo je jejich představa o jejich podstatě velmi zjednodušená. V první řadě je potřeba uvést, že v případě TrP nejde o nějaký abstraktní fenomen , nýbrž o palpační diagnostice dobře přístupnou změnu . TrP se obvykle projevuje jako dráždivý locus nebo uzlík ve svazku stažených svalových vláken ( taut band ). Jde o kontrakční uzlíky vznikající ve spojitosti s excesivním uvolněním  acetylcholinu z nervosvalové ploténky.   Perzistující kontrakce s aktivací aktin-myosinového komplexu vede ke zvýšeným nárokům na dodávku energie pro udržování kontrakce, přičemž se současně uplatňuje i relativní hypoperfúze kontrakčního uzlu vedoucí k ischemii. V místě TrP chybí energie ( ATP ) pro pohon kalciové pumpy, která vrací Ca 2+ ionty potřebné pro aktivaci aktin-myosinového komplexu do sarkoplazmatického retikula a nastává energetická krize. Následně dochází k uvolňování zánětlivých mediátorů z  postižené tkáně  ( bradykinin, substance P, CGRP a další ) s prokázaným nociceptivním potenciálem. Právě tyto neuromediátory jsou odpovědné za tzv. periferní senzitizaci ( zcitlivění ) vedoucí k multiplikaci bolestivé aference směřující k zadním rohům míšním. Někdy se mluví o tzv. nociceptivním bombardování. Zvýšená aference pak vede na úrovní míšní a supraspinální k senzitizaci centrální. Mění se konektivita neuronů zadních rohů, rozšiřují se neuronální receptorové pole pro vnímání nocicepce a dochází k synaptické reorganizaci. To vše velmi zjednodušeně řečeno vede k fenoménu přenesné bolesti, která je pro myofasciální syndromy typická. Periferní a centrální senzitizace spolu s neuroplasticitou CNS jsou pak odpovědné za chronizaci bolestí.

 

Přenesené bolesti

Fenomén přenesené bolesti je dalším typickým projevem  myofasciálních poruch. Již z prací Kellgrena a později Travellové a Simonse je známo, že každý sval resp. jeho část  je schopen produkovat poměrně typické bolestivé  vzorce s periferním  šířením.   Tyto vzorce jsou navíc poměrně  interindividuálně stabilní a charakteristické.  Bolesti jsou zajímavé tím, že nerespektují neurologickou topickou projekci ( dermatomy).  Často jsou pak vnímány jako tupé, hluboké neohraničené.    Bolesti mohou být snadno zaměněny za bolesti radikulární nebo viscerální. Typickou vlastností je jejich provokace nebo zesílení polohou těla nebo pohybového segmentu nebo aktivací svalovou.  Přenesené bolesti nemusí mít vysloveně algický charakter, ale může jít o projevy senzitivního dyskomfortu,  hyperestezii nebo allodynii v určité oblasti.

Motorické a vegetativní symptomy

TrP jsou kromě bolestí také zdrojem motorické a vegetativní symptomatologie.  Zvýšený tah svalových vláken zavzatých do TrP vede ke kompenzačnímu prodloužení sarkomer v oblasti svalového úponu s iritací úponové porce svalu . Výsledkem je pak symptomatologie entezopatická, navíc mnohdy komplikována reflexní inhibicí okolních svalových vláken .  Tyto změny  pak vedou k omezení pohybového rozsahu v pohybovém segmentu nebo kloubu a vnitřní svalové dysbalanci. Autonomní symptomy  bývají  často diskrétní a zahrnují především změny kožní teploty, prokrvení a potivosti.
Spontánní produkce senzitivních, algických, motorických a vegetativních symptomů je typickou vlastností aktivních TrP.   Navíc je důležité , že  pacient  poznává symptomatologii produkovanou aktivními TrP jako známou a typickou pro jeho potíže.    Latentní body  nejsou obvykle  zdrojem spontánní nociceptivní produkce, ale  bývají zdrojem omezení pohybových rozsahů.    Bolestivá a senzitivní symptomatologie se obvykle projeví až při jejich podráždění. Navíc jde v tomto případě o bolesti , které pacient neklade do přímé souvislosti s jeho obtížemi.   V zónách přenesených bolestí se pak mohou vyskytovat satelitní TrP přispívající k řetězení  obtíží.

 

Minininvazivní terapie myofasciálních bolestivých syndromů

Terapie  myofasciálních syndromů  je v našich zemích téměř výhradně založena na neinvazivních a nepřímých terapeutických postupech s dominancí postizometrické relaxace a ischemické komprese a s využitím kombinované elektroterapie. V posledních dvou dekádách se v zahraničí intenzivně rozvíjí koncept trigger point modelu techniky Dry Needling. Jde o použití tenkých pružných  solidních jehel o průměru od 0,2 do 0,3 mm aplikovaných zaváděcí trubičkou do oblasti svalového trigger bodu. U nás existuje povědomí o technice zvané suchá jehla, ale bohužel málokdo skutečně  ví, jak se vlastně technika provádí. Většinou se setkávám s představou, že se místo obstřiku s mesokainem píchne do místa bolesti injekční jehla .
Dry needling se vyvinul v podstatě jako vedlejší produkt  akupunktury , kdy akupunkturisté empiricky došli k tomu , že aplikace jehly do určitých míst svalu přinášela okamžitý efekt na zmírnění svalového napěti.  Po pracích vydaných Kellgrenem, Travelllovou a Simonsem bylo patrné, že oněmi místy , jsou svalové trigger body. Na přelomu osmdesátých a devadesátých let se začínají objevovat první systematizované studie a snahy o konceptuální použití techniky. Okolo roku 2000 se pak objevují práce zaměřené na využití nízkofrekvenčních proudů aplikovaných perkutánně přes jehly do svalových TrP. Elektrostimulační techniky se pak objevují pod různými názvy jako NEIMS ( needle electrical intramuscular stimulation ) nebo PENS ( percutaneous electrical nervel stimulation ).

 

Dry needling

Podmínkou  provádění miniinvazivního ošetření je detailní znalost anatomických poměrů včetně tzv. cross section anatomie a znalost vzorců přenesených bolestí generovaných jednotlivými svaly. Je  nutné umět analyzovat bolestivý region v kontextu možného podílu přenesených bolestí. Ošetření se zpravidla provádí ve směru z centra do periferie ( centrifugálně ). Vycházíme totiž z empirie, že periferní trigger body  bývají velmi často satelitní povahy a často spontánně mizí po ošetření  primárního aktivního bodu. Při palpaci inkriminovaného svalu detekujeme tuhý snopec vláken, který v případě aktivního TrP obsahuje hyperiritabilní uzel generující bolest, kterou pacient identifikuje jako jemu známou. Často se při palpaci takového místa objeví lokální záškubová reakce nebo jump sign ( pacient sebou trhne ).  Místo s TrP fixujeme u dobře přístupného svalu mezi ukazovák a palec klešťovým hmatem. U plochých svalů fixujeme bod mezi dva prsty položené břišky na sval. Délka použité jehly je odvislá od hloubky TrP. Pro zavedení se používá speciální zaváděcí trubička ( obvykle součástí balení ). Jehlu poté zavádíme do hloubky svalu pod úhlem specifickým pro konkrétní anatomickou lokalitu. Při kontaktu s aktivním TrP se objeví rychlý svalový záškub a pacient ucítí zpravidla bolestivost jak v místě aplikace, tak po kratší latenci také v referenční zóně svalu ( přenesená bolest ). Po dosažení TrP provádíme repetitivní vpichování jehličky pod měnícím se úhlem tak, abychom vyvolali lokální záškubovou reakci a zasáhli co největší objem vláken kontrakčního uzlu. Jehlování opakujeme zpravidla do doby, než se sníží intenzita a frekvence záškubů. Osobně pak jehličku v místě bodu ještě na několik minut ponechávám   s tím, že několikrát provádím její lehkou rotaci. Tím dochází k ultralokálnímu strečinku svalových vlákének procházejících TrP  tak, že se lepí fibrinem na jehlu jako “těsto na vařečku”.

 

NEIMS

Inzerované jehličky mohou být pak v další fázi ošetření použity jako elektrody pro přímou svalovou stimulaci nízkofrekvenčním proudem.   Jehla  v TrP bývá používána jako katoda . Cílem je dosáhnout nadprahové motorické intenzity, která se projeví jako svalové záškuby ve frekvenci 2-10 Hz. Jde tedy o elektricky provokovanou lokální záškubovou reakci.  Používají se asymetrické bifázické proudy s délkou impulsu do 500 սs.  Délka aplikace nepřesahuje obvykle 10 minut nicméně zatím chybí obecný konsensus.

 

EFEKT TERAPIE

Efekt použitých technik lze rozdělit na přímý a nepřímý.   Přímým mechanickým kontaktem hrotu jehly s vlákny TrP dojde k přerušení ošetřených svalových vláken a k prudkému poklesu jejich napětí. Dojde k normalizaci délky pasivně protažených sarkomer v periferních částech svalu a ke zmírnění tahu na začátku a úponu ( obr. 2). Nepřímo pak dochází k intenzivnímu nociceptivnímu vstupu do CNS s reflexní odezvou na úrovni svalu . Nepřímo se pak uplatňují s velkou pravděpodobností také galvanické jevy startované inzercí kovu do svalu a bylo prokázáno , že bezprostředně po ošetření dochází k prudkému poklesu koncentrace zánětlivých mediátorů v oblasti TrP. Vlastní efekt je předmětem probíhajících studií a není třeba zastírat , že substrát metody je spíše v empirické rovině.  Komplikací mohou být spíše ojediněle menší hemathomy nebo několikahodinová bolestivost . Jde ale spíše o frekvenci výjimečnou. Zánětlivé komplikace se při dodržení desinfekčních pravidel neobjevují a poranění cévních struktur nebo orgánů ( pneumothorax ) je při respektování anatomických poměrů velmi vzácné. Pacienti nemají žádná omezení a bezprostředně po ošetření je vhodné doplnit manuální techniky  zacílené na release ošětřených tkání. Hojení svalových vlákének probíhá cca 7-10 dnů.   Do té doby není vhodné opakovat terapii v místě dříve ošetřeném.

Obr. 2 . Schéma Dry Needling. Sarkomery TrP a normálního vlákna.

 

autor:

MUDr. Tomáš Vilhelm

info@vertebra.cz

www.vertebra.cz

tel.: 773 560 897

odkaz na plakáty TrP http://www.vertebra.cz/plakaty/

 

Posledným partnerom, ktorého by sme vám radi predstavili a ktorý nám venoval hlavnú cenu do súťaže o najlepší článok, je firma Tumag. Firma Tumag vyrába magnetické podušky. Viac sa dozviete v tomto článku. Ďakujeme!

TUMAG

Magnetické podušky TUMAG jsou fyzikální pomůcky pro rehabilitaci pohybového ústrojí pomocí magnetického pole. Podušky jsou určeny pro léčbu bolestí kloubů, páteře, svalů a bolestí revmatických. Magnetické pole pozitivně působí na živou tkáň, zlepšuje propustnost buněčných membrán a okysličení krve. Výrobky mají celkové rehabilitační účinky a snižují, v mnoha případech, odstraňují spotřebu chemických léků. Vše jednoduchým způsobem – při odpočinku, spánku nebo běžné denní činnosti. Výrobky jsou ve formě ortéz, dále vyrábíme univerzální podušku, kterou je možné použít pro léčbu různých částí těla a auto opěrku, která zabraňuje ztuhlosti svalů, páteře a pozitivně ovlivňuje bezpečnost jízdy.

MAGNETICKÉ PODUŠKY TUMAG jsou zhotoveny na základě českého patentu certifikovaného výrobce Ing. Zdeňka Tuvory a Schvalovacího výměru MZČR. Klinické testy proběhly za účasti mnoha lékařů a odborníků v dané praxi, například primáře MUDr. Jiřího Chvojky, CSc.

Výrobky firmy TUMAG pomáhají fotbalistům FK Dukla Praha a úspěšným účastníkům Evropské ligy FC Slovan Liberec.

Vyjádření maséra A týmu FK Dukla Praha Radka Havaly:
“Magnetické podušky využívají zejména hráči s chronickými potížemi. Díky této terapii se “progres” těchto poranění zpomaluje a hráčům tímto prodlužuje jejich sportovní kariéra.”

Vyjádření sportovního ředitele FC Slovan Liberec a úspěšného profesionálního fotbalisty Ing. Jana Nezmara:

„Po ukončení kariéry profesionálního fotbalisty a mém přechodu do pozice sportovního ředitele FC Slovan se mi úplně změnil denní režim a především cestování v autě mám teď mnoho. Především záda se s tímto přechodem vyrovnávají velice těžce a stávalo se, že jsem už po hodině jízdy nemohl v autě vydržet. Magnetická poduška Tumag mi od těchto bolestí výrazně pomohla a věřím, že bolesti brzy zmizí úplně. Otázka zdravotní péče o hráče je pro nás velmi důležitá, a proto jsme zahájili spolupráci s firmou TUMAG.“

Nyní nabízíme Vánoční slevu 15 % na všechny naše produkty, které si můžete prohlédnout na www.etumag.cz

Myslím, že snad každý člověk už někdy slyšel o syndromu vyhoření, tzv.  burn-out syndromu. Co to ale vlastně je burn-out syndrom, které profese jsou jím nejvíce ohroženy a jak se mu dá předejít nebo s ním bojovat? A proč patří povolání fyzioterapeut mezi ty rizikovější?  Odpovědi a cenné rady najdete po přečtení následujícího článku.

Pojem burn-out (vyhoření, vyhasnutí)

Poprvé byl tento termín uveden v roce 1974 americkým psychoanalytikem H. J. Freudenbergerem. Ten původně používal pojem burn-out pro narkomany, kteří se nacházeli v chronickém stádiu své závislosti a později tak také označoval pracující lidi, kteří se projevovali zoufalstvím, letargií a bezmocností. Současná definice burn-out syndromu zní:

„Vyhoření je formálně definováno a subjektivně prožíváno jako stav fyzického, emocionálního a psychického vyčerpání způsobeného dlouhodobým setrváváním v situacích, které jsou emocionálně velmi náročné. Tato emocionální náročnost je nejčastěji způsobena spojením velkého očekávání s chronickými situačními stresy.“

Tak taková by byla definice, ale spíše bych se rád zaměřil na to, jak včas rozpoznat blížící se syndrom vyhoření a jak se mu v lepším případě úplně vyhnout.  Již na začátku jsem zmiňoval, že zdravotnické profese jsou tímto syndromem vyhoření velmi často postiženy.  Je to zejména z několika důvodů, které jsou společnými jmenovateli těchto zdravotnických povolání. Jedná se o:

• Člověk na sebe klade moc vysoké nároky
• Pracuje nad úroveň své kapacity
• Původně byl nejodpovědnější, nejpečlivější, nejproduktivnější a nejvýkonnější
• Perfekcionista, který se snažil pracovat nejpřesněji
• Neúspěch je vnímán jako osobní porážka
• Nedokáže se vymanit ze stále se zvyšujících nároků na svou osobu

Je možné, že jste se v nějaké z bodů našli nebo jste tam našli alespoň někoho z vašeho pracovního okolí. Třeba ještě není pozdě a můžete mu pomoci tak, aby zase dostal tu správnou chuť a odhodlání do vykonávání své práce. Samozřejmě také existuje několik bodů, které fungují jako prevence burn-out syndromu.

Jak se vyhnout syndromu vyhoření?

1)      Naučte se říkat „NE“

2)      Snižte příliš vysoké nároky

3)      Snažte se přemýšlet pozitivně

4)      Naučte se efektivně plánovat svůj čas

5)      Dělejte si pravidelně přestávky

6)      Nebojte se otevřeně vyjádřit své pocity

7)      Doplňujte energii všemi dostupnými prostředky

8)      Zajímejte se o své zdraví

K těmto základním bodům rozhodně doporučuji vybrat si ještě alespoň nějaké z následujících doporučení. Buďte k sobě vlídní a laskaví, udržujte přátelské vztahy s vaším okolím a získejte tím pocit jistoty a opory. Snažte se být kreativní a naučte se povzbuzovat sami sebe. Používejte slovní spojení jako rozhodl/a jsem se nebo nechci.  V neposlední řadě se často smějte a zkuste se radovat z maličkostí.

Po přečtení tohoto krátkého článku si možná řeknete, že je to hloupost a že vás zbytečně obral o 3 minuty vašeho života. Ovšem někomu jinému zase třeba tento článek život od základu změní.

                                                                                                                                                                                Jakub Mertlík

Trápia vás? Zbavte sa ich!

Bolesť je ako zdvihnutý varovný prst. Signalizuje, že v tele niečo nie je v poriadku. Bolesťami chrbtice trpí podľa niektorých prieskumov každý tretí človek a je to najčastejšia príčina návštevy lekára. Pacienti prichádzajú s chronickými bolesťami alebo ide o akútne a opakujúce sa „seknutia“. Patríte medzi nich? Je načase s tým niečo urobiť. Poradíme vám ako.

Problémy s chrbticou nemusia súvisieť len s vašim vekom. Postihujú tak ľudí vo vyššom veku, ako aj mladých dospievajúcich a najčastejšie ľudí v produktívnom veku. Faktory, ktoré prispievajú k vzniku bolestí chrbta sú predovšetkým:

• nezdravý životný štýl
• nesprávne pohybové návyky (práca, šoférovanie, spánok, atď.)
• nedostatok vhodnej pohybovej aktivity
• nadmerné množstvo stresu
• fajčenie

Ak už trpíte bolesťami chrbtice, väčšinou ide o funkčné poruchy pohybového aparátu, ktoré sa môžu zreťazovať. Vzniká tak dysbalancia (nerovnováha) jednotlivých svalových skupín a mnohokrát sa prejavuje ako bolesť.

Reťazenie funkčných porúch v rámci jednotlivých segmentov môže viesť až do vážnejšieho štádia ochorenia. Vtedy už dochádza k štrukturálnym (morfologickým) zmenám, teda k poškodeniu pevných štruktúr ako sú stavce alebo medzistavcové platničky. Rekonvalescencia pacienta pri takomto stave trvá zvyčajne dlhšie a je veľmi problematická.

Nepodceňujte preto svoj stav, poraďte sa o vašom zdraví s odborníkmi. Predídete tak zbytočne vážnejším problémom.

Ružové tabletky nie sú (dlhodobé) riešenie !!!

Väčšina z nás si vypestovala zvyk pri akejkoľvek bolesti vziať si pár „ružových tabletiek“ analgetického účinku. Áno, zbavia vás bolesti, ale len na pár hodín či dní. Ale neriešia jej príčinu! Preto po nich siahajte iba vo výnimočnom prípade a vyvarujte sa ich pravidelnému užívaniu pri každom náznaku bolesti.

Sústreďte sa skôr na odstránenie príčiny bolesti. Iba tak dosiahnete dlhodobú úľavu od bolesti.

Bolesť v ľudskom organizme totiž slúži ako zdvihnutý varovný prst a poukazuje nato, že niečo nie je v poriadku a je nutné tomu venovať pozornosť.

Dôležité je zohľadniť fakt, či ide o bolesť akútnu alebo sú problémy s chrbticou chronické, čiže dlhodobé. Podľa toho volíme ďalší postup liečby.

Pri náhlych „ústreloch“ (známe ako „seknutie“) je úlohou fyzioterapeuta odstrániť najmä bolestivosť alebo aspoň eliminovať bolestivé prejavy na minimum. Veľmi spoľahlivo dokážeme odstrániť bolesť v rámci elektroliečby napríklad prostredníctvom TENS-hyperstimulačných prúdov. Reflexne ich aplikujeme v mieste príslušného dermatómu. Znamená to, že ak vás bolí napríklad koleno, tak elektródy umiestnime do oblasti driekovej chrbtice v segmente L3-L5. Následne vám v závislosti od diagnózy a vášho aktuálneho stavu vyberieme ďalší postup liečby.

Pri bolestiach chrbtice ide spravidla o výber alebo kombináciu liečby prostredníctvom:

• terapeutických cvičení
• uvoľňovacích a mobilizačných techník
• elektroliečby rôznymi druhmi prúdov
• ultrazvuku
• magnetoterapie
• pozitívnej a negatívnej teploliečby

Pri správne zvolenom postupe liečby vieme docieliť to, že bolesť ustúpi takmer okamžite a uľaví sa vám. Avšak aby sme zabránili opakovaniu (recidíve) bolestí a progresu ochorenia, je potrebné, aby ste venovali čas chrbtici aj naďalej a dodržiavali opatrenia a odporúčania.

Bc. Miroslav Laluha – fyzioterapeut

Častým problémem, který denně řeší personál spinálních jednotek, jsou symptomy ortostatické hypotenze (OH), a to především při prvních změnách polohy těla pacienta po úrazu míchy. Tento problém se týká 73,6 % pacientů po postižení míchy – jedná se tedy o fenomén společný většině těchto pacientů[1]. Někteří paraplegici tyto potíže evidují ojediněle, jiní pouze krátkou dobu po úrazu. Závažným faktem je, že zejména pacienti s krční míšní lézí se s příznaky ortostatické hypotenze potýkají denně, což výrazně zhoršuje kvalitu jejich života.

Ortostatická hypotenze představuje komplikovaný klinický stav, který vážně zhoršuje kvalitu života pacientů s míšní lézi a je obtížné ji řešit[2]. Může přispívat k druhotným zdravotním komplikacím z inaktivity a vést k dlouhodobému pobytu na lůžku, zhoršovat funkční schopnosti pro zvládnutí běžných denních aktivit, přispívat k snížené koncentraci ve škole a sníženému pracovnímu výkonu v zaměstnání, a tím snižovat soběstačnost pacienta a také jeho finanční nezávislost[3].

Rozvoj zůstatkového funkčního motorického potenciálu závisí od stavu kardiovaskulárního systému, který je za normálních okolností neustále pod dohledem strategicky rozmístěných receptorů a díky tomu je jemně regulován. Nedílnou součástí této regulace zajištující rovnováhu v organizmu je autonomní nervový systém. Výzkum této regulační oblasti je v zahraničí v značném pokroku. V České a Slovenské republice se jim zabývá žalostně málo teamů, resp. s důrazem na problematiku míšních lézí. Obnova motorického potenciálu, pokroky v rehabilitačním plánu, celkově zvládání aktivit denního života na vozíku či primární biologické potřeby, sportovní výkony a klasifikace handicapovaných sportovců je ovlivněna mírou postižení neuro-anatomických struktur míšních segmentů a také výrazně změněna zásahem do autonomního nervového systému.

Vyjádření závažnosti zkoumané problematiky a subjektivní vnímání oběhových potíží v zátěžové situaci nejlépe vyjádří citace jednoho z pacientů:

„ Na co mi je luxusní auto, když mám prázdnou nádrž?“

Snížená hodnota krevního tlaku a neadekvátní kardiovaskulární odezva na fyzickou zátěž[4] je důvodem, proč se vrcholový paralympijský sport potýká s „boostingem“. Tento mechanismus vylepšení zdatnosti u pacientů s SCI nad Th6 je zprostředkován nociceptivním podrážděním či jiným podrážděním pod úrovní léze, kdy v důsledku volně vzniklé autonomní dysreflexie[5] dochází k prudkému vzestupu krevního tlaku a eliminují se symptomy ortostatické hypotenze, poškozené termoregulace[6]. Tenhle prudký vzestup krevního tlaku muže být život ohrožující (vedoucí k srdečním příhodám, či CMP) a proto byl v roce 2004 zařazen Anti-Dopingovou-Agenturou do seznamu zakázaných metod.

Katarína Ondrušová, Mgr.

Dobrý deň všetkým ,

z prevádzkového poriadku facebooku jasne vyplýva , že tu nie sú povolené žiadne súťaže . Boli sme preto nútení našu predtým avizovanú súťaž presunúť na náš váš web Fyzioterapia.net . Navyše sme sa rozhodli , že na chode stránok sa môžete podieľať aj vy sami . Stačí napísať krátky článok na tému , ktorá vás zaujíma a poslať nám ho na emailovú adresu info@fyzioterapia.net .

 

Vy už potom musíte len dúfať , že váš príspevok sa bude páčiť a na konci súťaže bude mať najviac “LIKE” . Články zasielajte na vyššie uvedenú emailovú adresu od 3. 9. – 30. 9. 2013 . Samotná súťaž , kedy budú vaše články hodnotené pomocou ” like bude prebiehať od 1. 10. do 31. 10. 2013 do 23.59 .

Ceny do súťaže venovali firmy Tumag , Mueller Sports Medicine a Wellea.sk , ktoré sú hrdými partnermi oficiálneho webu fyzioterapia.net . Všetkým partnerom by sme tiež touto cestou radi poďakovali .

!  POZOR ! Ceny od jednotlivých partnerov si môžete vybrať úplne sami na e – shopoch ich stránok !

1. cena – darčeky od firmy Tumag v hodnote 120 euro
( Firma Tumag má v ponuke liečivé magnetické podušky . Tieto podušky sú schválené fyzikálne zdravotnícke pomôcky vhodné pre rehabilitáciu kĺbov pohybového ústrojenstva v spánku . Magnetické podušky Tumag využívajú fyziologických účinkov energie . Odstraňujú nepríjemné bolesti kĺbov , svalov a chrbtice . )

2. cena – tovar od firmy Mueller v hodnote 80 eur
(Spoločnosť Mueller Sports Medicine sa zaoberá výrobou a predajom najrôznejších pomôcok pre športovcov , ktorí majú nejaké zranenie a alebo tieto produkty využívajú len v rámci prevencie . Do širokého sortimentu firmy Mueller patria tejpovacie pásky , bandáže , ortézy a mnoho ďalšieho . Na výrobe týchto produktov sa podieľajú športovci špičkovej úrovne z celého sveta.)

3. cena – darčeky od firmy Wellea.sk v hodnote 40 euro
(Internetový obchod Wellea.sk prináša širokú ponuku wellness produktov , ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou aktívneho a zdravého životného štýlu . Vďaka tomu , že sa ponuka Wellea.sk rozširuje takmer každým dňom , nájdete tu najširší sortiment produktov pre rehabilitáciu a wellness na slovenský.)

Tešiť sa môžete na skutočne zaujímavé ceny od partnerov webu fyzioterapia.net , na ktorých stránkach sa môžete pozrieť jednoduchým kliknutím na logo na oficiálnych stránkach fyzioterapia.net . Potom si ns stránkach našich partnerov (www.tumag.cz, www.e-ortezy.sk a www.wellea.sk) môžete sami vytvoriť balíček vo vyššie uvedenej hodnote.

Prajeme veľa nápadov a kreatívneho myslenia

tým Fyzioterapia.net

Liečebné prístupy u inkontinencie moču

Operačná liečba

Ak konzervatívna liečba nevedie k väčším úspechom, odporúča sa u stredne závažné a závažné inkontinencia chirurgická liečba. Operačná liečba sa vo väčšine prípadov týka stresovej inkontinencie. Vykonávajú sa podporné operácie močovej trubice a hrdla močového mechúra, závesné operácie, Sling. Štandardom operačnej liečby stresovej inkontinencie moču u žien je radom odborníkov dnes označovaná tahuprostá suburetrální páska (TVT) .. Ďalej sa do oblasti hrdla močového mechúra aplikujú látky (teflón, kolagén či autológny tuk), ktoré pomáhajú uzavrieť hrdlo a začiatok močovej trubice.

Medzi ďalšie chirurgické možnosti patrí implantácia umelého močového zvierača, odstraňujú sa fistuly a korigujú sa vrodené chyby močových ciest. So zlepšením a úspechy farmakoterapie na poli OAB (Hyperaktívny močový mechúr) a urgentná močovej inkontinencie sa invazívne liečba pre tieto ťažkosti vykonáva až po vyčerpaní konzervatívnych možností liečby. Môže byť napríklad využitá intravezikálnej aplikácie farmák potláčajúcich hyperaktivitu detruzora. Inváznejšou spôsobom liečby je napríklad aplikácia botulotoxínu do detruzora. Pri zlyhaní tejto menej invazívne liečby sa vykonávajú operácie na zväčšenie kapacity močového mechúra pomocou črevného segmentu.

Konzervatívna liečba

Ku konzervatívnym liečebným postupom patrí zmena životosprávy (úbytok na váhe, stop fajčeniu, pitie kávy, obmedzenie ťažkej fyzickej aktivity), rehabilitácia a fyzikálna liečba.

Gymnastika panvového dna

Ochabnutosť svalov panvového dna hrá významnú úlohu vo vzniku stresovej inkontinencie moču. Vypracovanie sústavy cvikov posilňujúcich svalov panvového dna slúži k zvýšeniu jeho kontrakčných schopností a bazálneho tonusu. Následkom je zvýšenie pokojového uretrálneho uzáverového tlaku a lepšia koordinácia pri reflexných kontrakciách svalov panvového dna pri strese. Dôležitá je v tomto prístupe motivácia pacientky a jej schopnosť absolvovať celý program fyzioterapia. Gymnastika panvového dna vyžaduje panvové dno, ktoré je schopné minimálne voľní kontrakcie, ak tomu tak nie je, gymnastiku zahájime až po sérii kinestetických cvikov. Takým to gymnastickým prístupom je napríklad Kegelove cvičenia, čože je prosté “posilňovanie” zvieračov, ktorého nevýhodou je absencia komplexného prístupu v terapii. Nezohľadňuje ostatné zložky pohybového aparátu, ktoré sa podieľajú na vzniku a trvania dysfunkcia svalov panvového dna.

Kegelove cvičenia

Priebeh cvičenia možno rozdeliť do štyroch častí:

A. Vizualizácia – jej súčasťou je objasnenie pomerov vonkajšieho genitálu z anatomického hľadiska. Je podstatné vedieť si predstaviť oblasť, s ktorou sa chystáme pracovať.

B. Relaxácia – počas tejto časti je dôležitá relaxácia brušných svalov a sústredenie sa čisto na oblasť panvového dna.

C. Izolácia – náplňou je nácvik izolovaných sťahov konečníka a pošvy. Nevyhnutné je, aby nedochádzalo ku sťahu brušných a sedacích svalov namiesto panvového dna. To môže byť problematické. Je preto vhodné sa zamerať na zadržiavanie prúdu moču pri močení. Čo je nevykonanie podstatne jednoduchšie.

D. Vlastné posilňovanie – v tejto záverečnej časti cvičenia sa sústredíme na vlastný posilňovanie svalov. Každý sťah by mal trvať od jednej do siedmich sekúnd. Počet opakovaní sťahov postupne zvyšujeme, v závislosti na stave panvového dna. Pohybuje sa však od 80 do 300 sťahov za deň. Typy sťahov sú striedané. Krátke sťahy s minimálnou výdržou či dlhé sťahy s dlhšou výdržou.

Nevyhnutné je toto cvičenie vykonávať v pokoji av súkromí, pretože je nutné maximálne sústredenie. Možné je cvičiť pri relaxačnej hudbe.

“Synkinetický prístup”

Využíva voľní kontrakcie veľkých svalových skupín upínajúceho sa v blízkosti úponov svalov panvového dna (napr. adduktory a gluteálnej svalov) a predpokladá reflexné aktivitu PD.

Táto aktivita je však veľmi nízka. Jeho efekt je malý, pretože pacientka sa nenaučí diferencované ovládať PD a následne potom použiť v krízovej situácii.

“Posturálna prístup”

Celkový prístup, kedy pozeráme na pacientku v jej celistvosti. Vnímame PD ako jednu zo zložiek hlbokého stabilizačného systému, ktorý má nezastupiteľnú úlohu v posturálnej stabilizácii trupu. Nedostatkom je opäť absencia nácviku voľní kontrakcie panvového dna, a tá je veľmi dôležitá pre zvládnutie krízovej situácie (kýchání. ..), Pretože sa ukázalo, že voľní kontrakcie je štvornásobne silnejší ako reflexné a dokáže teda ďaleko lepšie zaistiť stabilitu a oporu močovej trubici a močovému mechúru.

Pacientka musí byť pri začatí liečby celkovo kineziologické vyšetrená, pretože pri dysfunkcii svalov panvového dna často dochádza k funkčnému reťazenie poruchy. Nezriedka nachádzame narušený stereotyp dýchania, poruchu statiky a dynamiky panvy, blokády rebier, spúšťacie body na bránicu, zvýšené napätie m psoas a adduktory bedra a extenzorov bedrovej chrbtice s dysfunkčné brušnou stenou. Afekcie v oblasti kostrče nie sú výnimkou.

Ostravský koncept

Hlavným cieľom u fyzioterapia stresovej inkontinencie je navodenie optimálneho stavu pohybového aparátu a tým dosiahnuť aktivácia svalov panvového dna obzvlášť v rizikových okamihoch akými sú kašeľ, kýchanie, dvíhanie ťažkých predmetov.

Fyzioterapia u stresovej inkontinencie je rozdelená do niekoľkých za sebou postupne idúcich častí, ktoré sa ale vzájomne čiastočne prelínajú. Môžeme je znázorniť aj ako pyramídu.

Edukácia pacienta

Pacientka by mala byť stručne oboznámená s problematikou inkontinencie (anatómia a fyziológia močového traktu a panvového dna, patofyziológia inkontinencie, metódy a ciele fyzioterapia). Podrobnejšie sa potom zameriavame na vysvetlenie spôsobu a účelu vstupného vyšetrenia panvového dna. Neoddeliteľnou časťou edukácia pacientky je tiež zmienka o tom, kedy môžeme očakávať prvé výsledky komplexnej liečby, čo trvá približne 6 – 8 týždňov. Slúži to ako prevencia straty motivácie a spolupráce pacientky.

Behaviorálne opatrenia

Zaraďujeme sem režimové opatrenia ako je redukcia váhy u obéznych pacientiek, starostlivosť o pravidelnú, skôr mäkšie stolicu a dostatočný príjem tekutín. Ďalej by sa pacientky mali vyvarovať oboch extrémov námahy, záťaže a na druhej strane nečinnosti. Naopak u mladých žien sa odporúča primeraná športová aktivita.

Terapia na základe kineziologického rozboru

Snaha o optimalizáciu telesného stavu a tým zabezpečenie čo najlepších podmienok pre vlastnú prácu svalov. Musíme mať na pamäti úlohu svalových zreťazenie, ďalej rolu panvového dna vo vzťahu s HSS alebo vplyv prípadných kĺbových blokád.

 Terapia zameraná na svaly panvového dna

Zameriavame sa na nácvik izolované kontrakcie svalov panvového dna v koordinácii s dychom. Cieľom nie je prosté zvýšenie sily svalov panvového dna, ale naučiť pacientky svalstvo panvového dna využívať na kontrolu kontinencie moču podľa princípu “find and use”.

Elektrostimulácia a bio-feedback v terapii stresovej inkontinencie

Cieľom elektrostimulácia je predovšetkým facilitácia aferentné a zlepšenie oblasti panvového dna. Bio-feedback je liečebná metóda umožňujúca pacientovi lepšie regulovať svoje telesné schopnosti a funkcie na základe zvýšenia množstva informácií o nich. Vďaka dnešnej elektronike môžeme biologické deje takmer kompletne spracovávať a prevádzať ich do podoby, ktorá je pre pacienta prístupná a pochopiteľná. Veľmi výhodné je kombinovať elektrostimuláciu s bio-feedbackom běhen jedného sedenia. Ak predpokladáme na základe vyšetrenia relatívne dobrú kontraktilitu svalov panvového dna tak väčší priestor venujeme bio-feedbacku. V opačnom prípade, teda pri neschopnosti voľní kontrakcie volíme, volíme elektrostimuláciu. Snažíme sa o kontrolu aktivitypánevního dna pri zvýšení intraabdominálneho tlaku.

Fyzioterapia hyperaktívneho močového mechúra

V liečbe hyperaktívneho mechúra sa opakovanou voľní kontrakciou svalov panvového dna môže inhibovať kontrakcie detruzora.

Snaha o dosiahnutie schopnosti pacientky voľne aktivovať panvové dno a pomocou jeho kontrakcie tak zamedziť samovoľnému úniku moču. Základom je mikčné tréning u ktorého je súčasne vedená mikčné karta pacientky. V karte sú veľmi presne popísané informácie o mikčné intervaloch a porciách. Odporúčanie pacientkam k mikcii “podľa hodín”. Cieľom je, aby sa pacientka snažila v daný čas Nemočiť. Pocit nutkania potlačiť pomocou kontrakcie svalov panvového dna. Podľa schopností pacientok sa snažíme o vedomé predlžovanie týchto intervalov medzi močením.

Metóda Ludmily Mojžíšovej

Prvým krokom k náprave svalovej dysbalancie vždy musí byť pretiahnutie a uvoľnenie skrátených svalov. Druhým krokom je posilnenie svalov (Novotná, 2007). Pacienta vyšetríme a poučím. Pacienta naučím do všetkých detailov cviky pani Mojžišovej, tiež v rámci poučenia. Po poctivom dvojmesačným cvičení mobilizujú pacientovi bedrá-krížového-bedrový kĺb, celú bedrovú chrbticu a cez rebrá chrbticu hrudníka a šijové. Súčasťou mobilizácie je aj vyšetrenie a ošetrenie levator ani per rectum. Po prvej mobilizáciu, ktorá trvá asi 45-60 minút, overím správnosť pacientovho cvičenie, vypočujem radosť zo zlepšenia jeho súčasnej zdravotnej situácie a pacient cvičí ďalšie dva mesiace. Nasleduje druhá mobilizácia. Tento postup väčšinou stačí na to, aby sa podstatne zmiernili alebo častejšie úplne zmizli dávnej a dlhoročné.

Syndróm kostrče a panvového dna

Príčinou kostrčového syndrómu je anatomické skrátenie svalov, ktoré sa na kostrč upínajú. Na tomto skrátenie sa podieľa zvýšené napätie – hypertonus svalových vlákien a pri dlhšom trvaní hypertonu sa dá predpokladať skrátenie väzivových štruktúr rovnakých svalov. Terapia je zameraná na relaxáciu a preťahovanie svalov kostrčového komplexu. Navrhuje sa použitie takýchto postupov: mobilizácia kostrče, PIR s pretiahnutím svalov kostrčového komplexu per rectum, tlak na úpon m coccygeus a m iliococcygeus ku kostrči, PIR s pretiahnutím dolných častí m gluteus maximus, ktoré sa upínajú na kostrč. Nezabudneme na odporúčanie po liečbe kostrčového syndrómu, 10-12 hodín nesedět, vyhýbať sa spoločenským a športovým aktivitám.

Biofeedback v terapii hyperaktívneho mechúra

Biofeedback predstavuje liečebnú metódu, ktorá umožňuje pacientovi lepšie regulovať svoje telesné schopnosti a funkcie na základe zvýšenia množstva objektívnych informácií o nich. Vďaka rozvoju elektroniky dokážeme dnes informácie o biologických dejoch v organizme nielen získať, ale aj filtrovať, amplifikovat a preniesť do podoby, ktorá je pre pacienta zrozumiteľná (vizuálne, akustická, taktilný). Preferuje sa biofeedback pomocou vaginálnej EMG elektródy. Ďalším prínosom liečby je kombinovanie elektrostimulácia s biofeedbackom po dobu jedného týždňa. V úvode liečby sa odporúča kombinácia rehabilitačnej liečby s liekmi.

 Záver

Fyzioterapia je plnohodnotná metóda liečby močovej inkontinencie a to ako inkontinencia stresovej tak pri hyperaktivite močového mechúra. Veľmi dôležitým predpokladom pre úspešnú liečbu je úzka spolupráca medzi fyzioterapeutom a ošetrujúcim lekárom. Rovnako ako fyzioterapeut by mal byť zasvätený do anatómie, fyziológie a patofyziológie týkajúce sa problematiky inkontinencie, tak aj ošetrujúci lekár by mal mať základné vedomosti spojené s rehabilitáciou tohto ochorenia.

 

ZDROJE:

FEYEREISL, I. Operační léčba ženské močové inkontinence-pohled urogynekologa. Urologické listy. 2004, 1, s. 26-35.

HOLANOVÁ, R. Fyzioterapeutické přístupy v konzervativní léčbě inkontinence moči. Urologie pro praxi. 2010, 11, 6, s. 308-309.

KNIGHT, SJ.; LAYCOCK, J. The role of biofeedback in pelvic floor re-education. Physiotherapy. 1994, 80, s. 145-148.

Inkontinencia moču predstavuje významný a rozšírený medicínsky problém. Dlhodobý záujem o túto problematiku vyústil v založenie Medzinárodnej spoločnosti pre inkontinenciu (ISC) v roku 1971. V diagnostike a terapii močovej inkontinencie už dosiahol výrazný pokrok, ale stále to nezodpovedá súčasnej úrovní medicíny. Hlavným dôvodom je, že mnoho chorých sa za svoje ťažkosti stále hanbia a nezverí sa svojmu lekárovi alebo aj preto, že prvé pokusy liečby zlyhajú, čo vedie pacientov k skepse a nepokračovania v liečbe. Pre pacientov je totiž inkontinencia moču nielen zdravotným, ale aj významným psychosociálnym problémom. V mnohých prípadoch sa okrem najčastejšie formy močovej inkontinencie, ktorú je stresový typ, uplatňuje viac faktorov, a preto musí byť prístup komplexná.

Inkontinencia moču

Definícia močovej inkontinencie

Inkontinencia moču je v súčasnosti definovaná ako akýkoľvek nechcený únik moču. Podľa prejavov je členená na niekoľko foriem. Stresová inkontinencia moču je nechcený únik moču pri náhlom zvýšení vnútrobrušného tlaku (napr. kýchnutí). Ako zmiešaný typ inkontinencie označujeme kombináciu stresovej inkontinencie moču a urgentnej inkontinencie. Z praktického hľadiska je vhodné chorých deliť na postihnuté inkontinenciou podľa veku, pohlavia a prípadne pridružených ochorení.

Základné klasifikácie močovej inkontinencie:

Stresová inkontinencia

Urgentná inkontinencia-motorická a senzorická forma

Zmiešaná inkontinencia (kombinovaná)

Paradoxné ischurie (inkontinencia z pretekania) – zriedkavo

Extraanatomická inkontinencia (vrodené vady, fistuly) – zriedkavo

Neurogénna (drive reflexná) inkontinencia

 

Rizikové faktory stresovej inkontinencie

Stresová inkontinencia je vôbec najčastejšia forma močovej inkontinencie, vyskytujúce sa najmä u žien. Jej etiológie je v súčasnej dobe objasnená len čiastočne. Medzi najznámejšie a overené rizikové faktory parí obezita a vek. Podľa vzniku delíme rizikové faktory na dedičné a vonkajšie. Nižšie sú uvedené 4 skupiny, u ktorých sa predpokladá, že hrajú významnú rolu pri vzniku stresovej inkontinencie.

Predisponujúce faktory

• dedičné predispozície (vrodené anomálie, defekty spojiva, neurologické zmeny)

• vek (zmeny spojivového a svalového tkaniva, zhoršená mobilita, neurologické zmeny)

• rasa

• anatomické, neurologické a svalovej abnormality

Vyvolávajúci faktor

• tehotenstvo a pôrod (hormonálne zmeny, zmeny spojivového tkaniva, tlak maternice na mm, mechanické poranenia svalov panvového dna a sfinktera)

Podporné faktory

• zvýšenie intraabdominálneho tlaku (obezita, fyzická námaha, zápcha)

• chronický kašeľ

• neurologické choroby

• lieky (diuretiká, kofeín, antidepresíva, sedatíva …)

Dekompenzující faktory

• vek

• demencia

• Komorbidita a zmeny prostredia

 

Zdroje:

KOLOMBO, Ivan. Stresová inkontinence u žen-2. část. Urologie pro praxi. 2009, 11, 1, s. 11-20.

KOLOMBO, Ivan. Stresová inkontinence u žen-1. část. Urologie pro praxi. 2008, 9, 6, s. 292-300.

VIDLÁŘ, Aleš. Patofyziologie stresové inkontinence u žen. Urologie pro praxi. 2008, 9, 3, s. 133-136.

Tentokrát sme ako tému pre článok zvolili vrodenú vadu lopatky, tzv. Sprengelovu deformitu. Dozviete sa, čo je to vôbec Sprengelova deformita, jej vyšetrenie, klinické  symptómy a hlavne liečbu.

Sprengelova deformita lopatky

Sprengelova deformita je autozomálne dominantne dedičná. Jedná sa o vrodene vysoký stav lopatky, ktorá občas dosahuje až k occiputu. Vyznačuje sa tiež výraznou prominenciou lopatky a viditeľnou asymetriou krčnej línie. Musí sa začať riešiť veľmi skoro, najlepšie hneď po narodení.

U ľudského embrya sa objavuje zárodočný púčik hornej končatiny približne okolo 3. týždňa vnútromaternicového vývoja a to na úrovni 5. krčného až 1. hrudného stavca. Samotná lopatka vzniká v 5. týždni na úrovni 4. – 6. krčného stavca. Počas normálneho vývoja lopatka postupne zostupuje až na úroveň 2. – 7. rebra a súčasne aj rotuje. Pri Sprengelového syndrómu býva zostup obmedzený o 2 – 10 cm, výnimočne až o 12 cm. Vyskytuje sa veľmi zriedkavo a častejšie toto dedičné ochorenie postihuje dievčatá. Je to v pomere približne 3:1.

Klinické symptómy

Väčšinou je tento vrodený zostup lopatky sprevádzaný ďalšími anomáliami: kostnou hypopláziou lopatky, prítomnosťou krčného rebra, anomáliami stavcov krčnej a hornej hrudnej chrbtice, zreteľnou hypopláziou m. trapezius, mm. rhomboidei a m levator scapulae, často nachádzame oslabenie m stratus anterior, m pectoralis major, m latissimus dorsi apod (acta) Nejasná je otázka týkajúca sa tzv. os omovertebrale, ktorá býva prítomná približne u 25% prípadov so Sprengelovou deformitou. Jedná sa o anomálne kostenú časticu v tvare nepravidelného trojuholníka. Nachádza sa medzi priečnym výbežkom C3 a oblasťou anšlus superior lopatky. Kĺbová plôška na lopatke je konvexná, zatiaľ čo na os omovertebrale je konkávna.

Špecifické vyšetrenie

Pri vyšetrení nachádzame u dieťaťa postihnutého Sprengelovým syndrómom asymetriu krčnej línie, vyššiu lopatku v dôsledku ochabnutosti m serratus anterior viac prominuje a býva menšia. Zisťujeme tiež obmedzenie pohybu ramenných kĺbov v zmysle úplného vzpaženia k postihnutej strane. K tomu dochádza v dôsledku malformácie lopatky. Nie je tu možná rotácia lopatky pri elevácií ramenného kĺbu ako u lopatky zdravej. Tiež býva sprevádzané skrátením a deformitou kľúčnej kosti. Pohyb v ramennom kĺbe je narušený a tým prebieha v patologickom humeroskapulárnom rytme. Na röntgenovom vyšetrení krčnej chrbtice často nachádzame krčné rebro, cervikálnu spinu bifida a anomálie proximálnych rebier.

Klasifikácia Sprengelovej deformity podľa Cavendisha:

1.stupeň (very mild): ak je pacient oblečený, vadu nie je vidieť, obe ramená sú na rovnakej úrovni

2.stupeň (mild): ak je pacient oblečený, je vidieť ľahkú prominenciu krku na postihnutej strane

3.stupeň (moderate): rameno postihnutej strany je vyššie o 2 – 5 cm, deformita je ľahko rozpoznateľná

4.stupeň (severe): rameno na postihnutej strane je výrazne vyššie, dojem brevicolis, horný vnútorný uhol lopatky je vysoko, môže sa blížiť occiputu.

Je tiež nutné odlíšiť niektoré iné anomálie krčnej a hornej hrudnej chrbtice práve od Sprengelovej deformity: Jedná sa napríklad o poruchy segmentácie a formácie, syndróm pterygií, Klippel – Feilovo ochorenie a tiež skolióza. Základný rozdiel spočíva v tom, že u týchto anomálií nie je postihnutá funkcia ramenného kĺbu. Len u syndrómu pterygií je obmedzená abdukcia paže z dôvodu napínajúcej sa riasy v axile.

Liečba

Operačná liečba sa odporúča u 3. a 4. stupňa, konzervatívna liečba naopak u 1. a 2. stupňa.

Operačná liečba

Je to najčastejšie a jediné možné riešenie Sprengelovej deformity. K tejto operácii sú indikované deti v čo najnižšom možnom veku, ideálne do 6 rokov. Niektoré deti však prichádzajú neskôr, operáciu je možné vykonať maximálne do 8 rokov. Hlavnými cieľmi operácie sú obnovenie funkcie ramenného pletenca a tiež kozmetická úprava vzhľadu postihnutého dieťaťa. U výraznejších deformít je dôležité dbať na to, aby nedošlo k pretrhnutiu brachiálneho plexu a zabrániť tak následnej paréze. Princípom operácie je extraperiostálne uvoľnenie šľachových začiatkov, upínajúcich sa na lopatku, resekcia supraspinatnej časti lopatky a repozície lopatky do správneho postavenia.

Konzervatívna a pooperačná liečba

V prípade ťažkých deformít, ktoré významne obmedzujú funkciu ramenného pletenca, indikujeme vždy operačnú liečbu.

Následná pooperačná liečba, teda rehabilitácia, je rovnako dôležitá ako operačný výkon samotný. Bez nej by totiž nebolo možné dosiahnuť uspokojivé výsledky.

Bezprostredne po operácii sú deťom podávané dostatočné dávky analgetík, spravidla najvyššie možné, ktoré sú úmerné veku a hmotnosti malého pacienta. Súčasne tiež začíname samotnú rehabilitáciu. S odoznievajúcou sa bolesťou postupne zvyšujeme nároky na rozsah pohybu v ramennom kĺbe operovanej strany. Hlavným cieľom je dosiahnuť maximálne vzpaženie. Neustále tiež kontrolujeme inerváciu periférie hornej končatiny, kde by mohla nastať paréza brachiálneho plexu. Keby sa tak stalo, je potrebné okamžite zmierniť ťah za operovanou lopatku pomocou povolenia ťahového drôtu.

Ďalšia niekoľkomesačná rehabilitácia je zameraná na zlepšenie svalovej sily a udržanie maximálne možného rozsahu v ramennom pletenci. Vhodná je tiež Vojtova reflexná lokomócia. Rehabilitácia musí prebiehať s veľmi citlivým prístupom k pacientovi. Keďže sa jedná o deti, je veľmi dôležité, aby sa nebáli rehabilitovať.

Otázka:
Dobry deň,

kde sa dá získať certifikát/kurz na SVK v oblasti detskej rehabilitácie? Napr. Vojtová metóda a iné daľšie? Kto robí takto kurzy a kde?

Odpoveď:
Dobrý deň,

mám pocit, že na Slovensku sa takéto kurzy ani nekonajú. V Čechách sa konajú určite – napr. http://www.rl-corpus.cz/vzdelavaci-akce.html, prípadne sa skúste obrátiť na Slovenskú komoru fyzioterapeutov – oni majú prehľad o kurzoch.