Špeciálne funkčné testy hornej končatiny

Ramenný kĺb

• príznak bolestivej abdukcie ramena – pacient vykonáva abdukciu bez bolesti asi do 90 stupňov, potom nasleduje bolesť, a po jej prekonaní miernym vybočením do flexie pohyb dokončí, pozitivita – pri burzitíde, alebo pri lézii manžety rotátorov
• test padajúceho ramena – zisťuje sa ruptúra manžety rotátorov, pacient abdukuje HK v plnom rozsahu a pomaly sa vracia do pripaženia, pozitivita – rameno v pozícii okolo 90 stupňov abdukcie padá nadol
• test očakávania – vyšetrenie habituálnej luxácie, pomaly vedieme rameno do pozície kde obvykle dochádza k luxácii, pacient v obave pred luxáciou kladie odpor terminálnej fáze pohybu
• Jergassonov test – test na stabilitu dlhej šľachy bicepsu v sulcus bicipitalis, pri flektovanom LK robíme extrarotáciu, pacient kladie odpor do intrarotácie a pri nestabilite vykĺza šľacha zo sulcusu a vzniká miestna bolesť
• vyšetrenie manžety rotátorov – m. supraspinatus: pri flektovanom lakti kladieme odpor na dolnú 1/3 ramena do abdukcie, m. infraspinatus: pri flektovanom lakti kladieme odpor proti extrarotácii, m. subscapularis: pri flektovanom lakti kladieme odpor proti ntrarotácii, dlhá hlava bicepsu: odpor kladieme voči semiflektovanej hornej končatine v lakti (podnos, tácka)

Lakťový kĺb

• test na stabilitu ligament – pri testovaní med. ligamentu zatláčame rameno med. smerom a predlaktie lat. smerom, pri testovaní laterálneho ligamentu je to naopak
• Tinelov príznak – palpáciou n .ulnaris v sulcus n. ulnaris vyvoláme parestézie v inervačnej zóne, častá pozitivita pri zápaloch
• test na tenisový lakeť – pri pronácii predlaktia palpujeme radiálny epikondyl a 2. rukou kladieme odpor voči dorzálnej flexii ZK a flexii RK, pozitivita – bolesť radiálneho epikondylu vyžarujúca do predlaktia

Zápästný kĺb

• Allenov test – zisťujeme prekrvenie a. ulnaris a radialis, pacient otvára a zatvára päsť, v ďalšej fáze testu má pacient zovretú päsť, pričom prstami mu stláčame v zápästí  a. radialis a ulnaris, potom otvorí päsť a my uvoľníme tlak na artériu, norma: hyperémia v oblasti zásobovanej artériou, ak nedochádza k hyperémii alebo dochádza oneskorene, prekrveniu danou artériou je nedostatočné

Krčná chrbtica

• Brudzinského príznak – pasívne zdvihnutie hlavy v ľahu vedie k pokrčeniu kolien
• Valsalvov manéver – pacient sa nadýchne a zatlačí ako keby na stolicu, zvýši sa intratekálny tlak, ak sa v spinálnom kanáli nachádza nejaká patologická zmena, ktorá ho zužuje, pacient udáva zvýraznenie bolesti v C oblasti s iradiáciou
• Adsonov test – slúži k diagnostike tlaku na arteriu subclaviu, ktorá môže byť stlačená nadpočetným krčným rebrom alebo pri spazme skalenov, stojíme za pacientom a nahmatáme pulz a. radialis, pacientovi abdukujeme, extendujeme a extrarotujeme HK, potom mu kážeme, aby sa nadýchol a otočil hlavu k vyšetrovanej HK, pri útlakovom syndróme zistíme oslabenie až vymiznutie pulzácie

Hrudná chrbtica

• Krížový hmat – pacient leží na bruchu, vyšetrujúci stojí vedľa lehátka, ruky priloží krížom tak, aby bol kontakt os pisiforme na priečnom výbežku hrudného stavca na jednej strane a druhou rukou na priečnom výbežku dolného stavca na druhej strane pohybového segmentu, po dosiahnutí predpätia počas výdychu zisťujeme pruženie jednotlivých segmentov

Drieková chrbtica

• Laseque – elevujeme pacientovi extendovanú dolnú končatinu, v prípade lézie je prítomná bolesť v L-S oblasti s propagáciou do dolnej končatiny
• Obrátený Laseque – robíme hyperextenziu v bedrovom kĺbe pri flektovanom kolene, pozitivita je pri lézii disku L3-L4, L2-L3
• Hooverov test – zisťujeme či si pacient vymýšľa, pacient leží, naše dlaňe mu dáme pod päty, vyzveme ho, aby elevoval oslabenú dolnú končatinu, v dlani by sme mali pocítiž tlak zdravej DK, ak necítime odpor, tak pacient simuluje

Panvové ligamentá

• lig. iliolumbale – flektujeme DK v BK (90 stupňov) a KK, vykonávame addukciu BK až do okamihu rotácie panvy, potom jemne zapružíme do addukcie, pozitivita – bolesť v oblasti krížov vyžaruje do trochanter major a podbrušia
• lig. sacroiliacum – flektujeme DK v BK (60 až 70 stupňov) a KK, addukujeme tak, aby koleno smerovalo do protiľahlej axily, pozitivita – bolesť v krížoch, v sedacej oblasti a na zadnej strane stehna
• lig. sacrotuberale – maximálne flektujeme v BK a KK, smerom k homolaterálnemu ramenu, pozitivita – bolesť v krížoch, stehne a po zadnej strane kolena až po pätu

1. Anamnéza – terajšie ochorenie, osobná anamnéza, rodinná anamnéza, pracovná anamnéza, sociálna anamnéza, lieková anamnéza, rehabilitačná anamnéza, gynekologická anamnéza, funkčná anamnéza

2. Objektívne neurologické vyšetrenie

– stav vedomia: kvalitatívne poruchy (somnolencia – chorobná spavosť, sopor – pacient reaguje až na bolestivé podnety, kóma – pacient nereaguje), kvantitatívne poruchy (kolaps- mldoba)

– poloha tela: pasívna, aktívna, vynútená pri bolestiach

– stav výživy (asténia, hypersténia, obezita)

– vzhľad kože

– reč (nemota – neschopnosť hovoriť, disartria – porucha výslovnosti, bradylália – spomalená reč, tachylémia – zrýchlená reč, afázia – expresívna – pacient rozumie, ale nevie povedať, perceptívna – pacient nerozumie ani nevie povedať, keď hovorí je tu prítomný slovný šalát)

– meriame tlak a pulz

– meriame telesnú teplotu, váhu, výšku

Vlastné neurologické vyšetrenie

Hlava – veľkosť a tvar: mikrocefalická, hydrocefalická, mezocefalická.

Hlavu vyšetrujeme pohľadom, poklepom a posluchom. Na hlave vyšetrujeme všetkých 12 hlavových nervov.

Krk –  všímame si pulzáciu oboch karotíd a pohyblivosť krku.

Hrudník – všímame si tvar a súmernosť.

Končatiny –  vyšetrujeme postavenie a vzhľad, tonus (rýchlym pasívnym pohybom, sy.vreckového nožíka – spasticita, sy. ozubeného kolesa – rigidita), turgor pohmatom, znížený alebo primeraný veku, pasívnu, aktívnu pohyblivosť a svalovú silu, postavenie (fyziologické a patologické), reflexy (fyziologické, patologické), úchopovú schopnosť ruky

Taxia – presne cielené pohyby, dysmetria, hypermetria – prestreľovanieň

Diadochokinéza –  rýchl, striedavé pohyby

Citlivosť –  povrchová, hlboká – polohocit, pohybocit a vibračná citlivosť

Vyšetrenie sedu – stabilný, samostatný, či potrebuje opierky, či sedí s vystretými nohami alebo na okraji postele, či nepadá

Vyšetrenie stoja – samostatný (Romberg, titubácie),  s oporou

Vyšetrenie chôdze – s pomôckou alebo bez, súhyby horných končatín, ako došľapuje, ako dvíha nohu od podložky, postavenie trupu pri chôdzi

Najčastejšie vzniká kontraktúra dlhých flexorov prstov a ľahká flekčná kontraktúra zapästia. Kontraktúra môže byť kombinovaná s parézou vretenného a lakťového kĺbu.

Vznik kontraktúry prebieha v troch fázach:

1.  vytvorí sa stáza žilovej krvi

2. vytvorí sa akútna myozitída – svalové vlákna degenerujú

3. svaly postihnutej oblasti nahrádza jazvové väzivové tkanivo, ktoré ma tendenciu zmršťovať sa a skracovať

Dôležitá je prevencia vzniku kontraktúry, ak už je prítomná, v terapii sa využíva vyťahovanie skrátených svalov, jemné techniky, masáž a regresné polohovanie.

Cieľ: predísť dôsledkom dlhodobého ležania, tlmiť bolesť a pôsobiť psychologicky.

1.

– úprava režimu dňa so zameraním na dostatočne dlhý spánok

– vytvorenie správneho psychologického prístupu so zreteľom na pacientove psychické a povahové vlastnosti

–  naplánovanie liečby

2.

– zvýšenie pľúcnej ventilácie

– rozvinutie pohyblivosti hrudníka

– zameranie na prehĺbené dýchanie, dýchanie nosom

– od statického dýchania prechádzame k dýchaniu do segmentov, ďalej k dynamickému dýchaniu, aktívnemu dýchaniu a nakoniec nacvičujeme dýchacie pohyby v prirodzenom tempe

3.

– indikujeme pretáčanie na bok,  na brucho

– učíme dvíhať sa, vzopierať sa

– základné úkony sebaobsluhy

4. snaha o celkové zlepšenie kondície a trofiky svalov

– zaraďujeme do ranných cvičení

Ležanie má spočiatku charakter liečivý, neskôr je ležanie pre organizmus nepriaznivé .

Vplyv na kardiovaskulárny systém

– pacient cielene utlmuje dýchanie následkom bolesti alebo zo strachu pred zväčšením bolesti – pri plytkom dýchaní sú tlakové rozdiely v hrudníku primalé, krvný obeh sa spomaľuje, v pľúcach vzniká hypostáza, vo veľkom krvnom obehu viazne krvné zásobenie, vzniká stáza krvi a žíl s trombózami.

Vplyv na kožu a mäkké tkanivá

– zníži sa odolnosť kože a mäkkých tkanív proti mechanickému tlaku, aj najmenší tlak odkrvuje tkanivá, tie potom strácajú výživu a podliehajú nekróze (dekubity), vznikajú dekubitálne vredy.

Vplyv na tráviaci a močový systém

–  prítomná je plynatosť, zápcha, nechutenstvo a poruchy metabolizmu Ca

Vplyv na nervový systém a svaly

– prítomná je porucha výživy, klesá turgor kože, útlmené sú reflexy a reakcie, pacient pri prvom postavení pociťuje slabosť, závrať, nevie udržať rovnováhu, u detí sa pribrzďuje duševný vývoj

Vplyv na psychiku

– v prvých dňéch ležania pociťuje pacient úľavu, poloha, v ktorej sa nachádza tlmí bolesť, potom to znáša čoraz ťažšie, pociťuje ťahavé bolesti v oblasti krížov, veľkých kĺbov dolných končatín, tlakové bolesti, je podráždený, nespokojný a zle spí. Postupne sa adaptuje, mení sa jeho vzťah k ležaniu a aj jeho duševný život – slabnú emócie a zážitky, potláča sa vôľová aktivita, viac sa pozoruje, je apatický, depresívny, má negativistický postoj k svojej chorobe, prostrediu a zdravotníckemu personálu.

Sclerosis multiplex je primárne zápalové ochorenie bielej hmoty CNS, prednostne v mozgovom kmeni, mozočku, mieche a v oblasti mozgových nervov. Je to demyelinizačné ochorenie, pri ktorom dochádza k rozpadu myelínovej pošvy. Demyelinizačné ložiská sa vyplnia neurogliou, dochádza ku sklerotizácii. Príčiny vzniku nie sú známe, ale predpokladajú sa príčiny cievne (mikrotromby, poruchy zrážanlivosti), zlý metabolizmus (nedostatok vitamínu D, ťažké kovy), infekcie (vírusy s dlhou inkubačnou dobou), neuroalergie (autoagresia voči určitému proteínu zodpovedajúcemu aj za demyelinizáciu) a imunitné príčiny (autoimunitné reakcie).

Prvé prejavy sa objavujú medzi 20 až 40 rokom života, predovšetkým u žien, ale môže sa manifestovať už v detstve alebo v starobe.

Primárne prejavy

• poruchy hybnosti na dolných končatinách
• unaviteľnosť, ťažkopádnosť
• zhoršená koordinácia pohybov
• poruchy chôdze
• zmeny citlivosti – hypestézie, hyperestézie, dizestézie, parestézie, poruchy vibračnej citlivosti
• príznaky od mozgových nervov – zahmlené videnie, zníženie ostrosti videnia, výpadky zorného pola
• poruchy sfinkterov – retencia moču, nepravidelná stolica, zníženie sexuálnych funkcií
• psychické zmeny – emočná labilita, eufória alebo depresia

Sekundárne prejavy

• spasticita
• infekcia
• atrofia
• osteoporóza
• dekubity

Terciárne prejavy

• sociálne problémy
• rodiné problémy
• pracovné problémy
• psychologické problémy

Rozlišujeme 2 formy

• benígna – po ataku je pacient relatívne bez obtiaží
• malígna – po ataku zhoršenie ochorenia

Priebeh SM je rôzny, začiatok môže byť plúživý, po prvom ataku môže nastať úplná remisia alebo zostáva malé reziduum, každý nasledujúci atak trvá dlhšie, remisie sú kratšie a reziduum väčšie. Typickým prejavom je únava, ktorú môže vyvolať opaľovanie, kúpele v horúcej vode, nedostatok spánku, alkohol, fajčenie.

Štádiá choroby hodnotíme podľa Kurtského škály

0 – normálny nález

1 – žiadne obmedzenie výkonnosti, iba nepatrné neurologické odchýlky od normy

2 – malé obmedzenie výkonnosti, ľahká slabosť alebo patologické zvýšenie tonusu, môžu byť ľahké poruchy chôdze alebo poruchy zraku

3 – stredne ťažké obmedzenie výkonnosti – monoparézy, ľahká hemiparéza, mierna ataxia, silnejšie výpadky citlivosti, poruchy močového mechúra, kombinácia viacerých ľahkých porúch

4 – relatívne ťažké obmedzenia výkonnosti, normálny spôsob života a pracovná činnosť sú síce obmedzené, ale nie nemožné

5 – úplné pracovné neschopnosti, chôdza bez pomoci max. 500 metrov

6 – malé vzdialenosti prejde iba s pomocou palice, barlí, podporného aparátu

7 – pacient je na vozíčku, ale je schopný samostatne sa posadiť a postaviť

8 – pripútanie na lôžko s praktickým používaním horných končatín

9 – prípútanie na lôžko, úplná bezmocnosť

Rehabilitácia

Pri 1. a 2. štádiu je cieľom dosiahnuť plnú funkčnú schopnosť – môžeme dostať pacienta do lepšieho stavu výkonnosti, zlepšiť vnímanie tela, koordináciu, rovnovážne a obranné rekcie.

V 3. a 4. štádiu  je sebestačnosť zachovaná, ale pacient potrebuje pomôcku. Cieľ – terapia senzomotorických porúch, ataxie, ovplyvnenie patologických pohybových vzorcov, zmiernenie tonických reflexných aktivít, pacienta učíme používať kompenzačné pomôcky k zvládnutiu každodenných činností.

V 5. až 8. štádiu pacient iba ťažko zvláda svoj bežný život. Cieľ – prevencia sekundárnych poškodení. Postupy – udržanie kĺbnej pohyblivosti (Kabát), oddialenie vzniku kontraktúr (polohovanie v ľahu na chrbte a na bruchu), prevencia vzniku trombóz (bandážovanie, pasívne cvičenie dolných končatín), prevencia pneumónie (dýchacia gymnastika), inhalácia a zachovanie pohyblivosti, fascioorálna terapia, podľa možnosti stáť (prevencia kontraktúr a regulácia svalového tonusu), zaobstarať možnosti odľahčenia na invalidnom vozíku.

Rehabilitácia v akútnom štádiu

– pacienta uložíme na lôžko do kľudu čo uľahčuje reparačné pochody

– dbáme, aby bol pacient správne uložený, polohujeme ho ako pri spasticite

– predchádzame dekubitom

– vyvarujeme sa nadmernej fyzickej záťaži, psychickej záťaži, a infekciám

– vykonávame dychové cvičenia

– využívame pomalé pasívne pohyby na udržanie normálnych pohybových exkurzií

– venujeme pozornosť poruchám močenia a defekácie

– ak to stav pacienta dovolí pridávame cviky s ohľadom na špecifické problémy – parézy, spasticita, ataxia

Rehabilitácia v subakútnom štádiu

– v remisii postupujeme individuálne podľa stavu pacienta

– na zmiernenie spasticity a posilnenie paretických  svalov a na vyvolanie pohybu v plegických svaloch využívame reflexné facilitačné pohybové odpovede

– snažíme sa znížiť hyperaktivitu napínacieho reflexu opatrným preťahovaním spastických svalov do miery. aby sa nevykonal napínací reflex

– účelnú spasticitu, ktorá stabilizuje kolenný kĺb v extenzii nerušíme

– spasticitu ovplyvňujeme fyzikálne, jemnými podvodnými masážami, používame obklady s ľadom

– úlohou LTV je aj úprava porušenej svalovej koordinácie a taxie

– pri cvičení na odstránenie ataxie používame tzv. Frenkleho cviky

– pri mozočkovej poruche cvičíme ako pri ochoreniach mozočka

– využívame aj dlahy a podporné aparáty

Koreňový syndróm C6

– najčastejší

– bolesť vyžaruje do HK až na radiálnu stranu palca, niekedy aj do ukazováka

– pri záklone a rotácii sa bolesť zvýrazní

– obmedzená pronácia proti odporu a extenzia palca proti odporu

– oslabený bicipitálny reflex, oslabená lopatka

– bolestivý m. subscapularis, bolestivé paravertebrálne svaly v oblasti Th 4- Th 5 s triggerpointami

Koreňový syndróm C7

– bolesti vyžarujú do prostredníka

– oslabená extenzia zapästia, prstov, predlaktia

– oslabený tricipitálny reflex, osabený m. triceps brachii

– bolestivý m. triceps brachii, bolestivý m. subscapularis, bolestivé paravertebrálne svaly v oblasti Th 4- Th 5

Koreňový syndróm C8 – Th1

– bolesť vyžruje do 4. až 5. prsta

– oslabená addukcia a abdukcia malíčka

– oslabená flexia prstov

Koreňový syndróm L4

– vyžaruje do prednej strany stehna až na mediálnu stranu predkolenia

– oslabený je patelárny reflex

– predná časť stehna je hypotonická

– oslabená je flexia v bedrovom kĺbe a extenzia kolenného kĺbu voči odporu

– pozitívny je obráteny Laseque

Koreňový syndróm L5

– vyžaruje po laterálnej strane stehna, predkolenia, niekedy až do palca

– oslabená extenzia palca a extenzia nohy, blokovaná hlavička fibuly

– hypotónia extenzorov prstov a extenzorov nohy, predkolenia

– pozitívny Laseque

– spazmus medziprstného priestoru medzi palcom a prvým prstom

Koreňový syndróm S1

– vyžaruje po zadnej strane dolnej končatiny

– znížený až vyhasnutý reflex achillovej šľachy

– oslabená plantárna flexia nohy proti odporu

– hypotónia planty

– pacient nevie stáť na špičkách

– výrazná labilita v stoji na postihnutej končatine

1. funkčná skupina – pacient nemá ťažkosti, jeho stav je dobrý. Cieľom je udržať alebo zvýšiť fyzickú zdatnosť. LTV je v skupinách, trvá 45 minút, cviky sa opakujú 7- 8 krát. Cvičebná jednotka obsahuje uvoľnenie, prípravné cvičenie, cvičenie s náradím a záver.

2. funkčná skupina – pacient má problémy pri zvýšenej námahe. Odporúča sa sedavé zamestnanie. LTV ako pri prvej skupine, kontraindikované sú silové a rýchlostné cvičenia. Cvičebná jednotka trvá 30 minút.

3. funkčná skupina – pacient má ťažkosti pri bežnej dennej činnosti. Cieľom je udržať fyzickú kondíciu. Kontraindikácie ako pri druhej skupine, LTV trvá 20 minút a je individuálna.

4. funkčná skupina – pacient má ťažkosti aj v kľude. LTV je kontraindikovaná, robí sa nácvik sebestačnosti.

Pri vzpriamovaní zo sedu vykonávajú extenzory kolena extenziu v kolennom kĺbe, flexory kolena extendujú bedrový kĺb. Z toho vyplýva, že extenzory a flexory kolena pracujú súčasne – tomuto fenoménu hovoríme LOMBARDOV PARADOX.